Методическое руководство по лечению ран

 

Смена повязок

Смена повязок является важным экзогенным фактором, влияющим на ход процесса заживления, и в зависимости от типа обрабатываемой раны при смене повязок приходится сталкиваться с рядом специфических проблем. Меньше всего трудностей доставляют раны, заживающие первичным натяжением. Здесь задача повязки состоит в том, чтобы впитывать кровь и защищать рану от вторичных инфекций или механических раздражений. Напротив, несравненно выше профессиональные требования к персоналу, осуществляющему смену повязок при острых и хронических ранах, заживающих вторичным натяжением. Дело в том, что в этом случае повязка на рану является существенным терапевтическим мероприятием, с помощью которого можно влиять на все фазы заживления раны. Соответственно качество выполнения смены повязок является одним из факторов, существенно влияющих на дальнейший ход процесса заживления раны.

Непрерывная асептика

Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Даже уже клинически инфицированные раны следует обрабатывать исключительно в асептических условиях. Не говоря уже о том, что и в таких случаях необходимо обезопасить больного от вторичных инфекций, именно такие раны представляют собой резервуар чрезвычайно вирулентных микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только строгими мерами асептики. Поскольку большинство раневых инфекций передаются через прикосновение рук, при смене повязок всегда необходимо использовать так называемую "non-touch technique" (бесконтактную методику), при которой к ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. Чтобы уменьшить риск инфекции при смене повязок на инфицированных ранах, она должна производиться двумя людьми.

Требования к материалу и планирование потребностей

Все материалы, которые вступают или могут вступить в прямой контакт с раной, а также те материалы, которые служат обеспечению асептики процесса, должны быть стерильными. Потребность в стерильных материалах следует оценить как можно точнее, чтобы избежать ненужных хлопот с повторной стерилизацией.

Стерильный материал.

Нестерильный материал

Материал укладывается на перевязочную тележку которая служит также для перевозки и для подготовки смены повязки. На практике зарекомендовал себя порядок, при котором перевязочная тележка оставляется вне палаты пациента, а необходимый для одной смены повязки материал раскладывается на подносе (при смене повязки, требующей большого количества материалов, можно использовать универсальную тележку каталку). Поднос, однако, не следует ставить на кровать пациента, при необходимости можно использовать выдвижную полку ночного столика.
Рабочая поверхность располагается так, чтобы она находилась рядом с производящим смену повязки, ни в коем случае не позади его. Материалы по степени стерильности раскладываются так, что не стерильные материалы находятся ближе к пациенту, а стерильные - дальше от него. При таком расположении предотвращается также и перенос не стерильных материалов над стерильными, например при выбрасывании использованных повязок.
Стерильные материалы должны лежать на стерильной подложке. Кроме того, материалы не следует готовить слишком рано, чтобы они не подверглись повторному загрязнению при слишком долгом нахождении в открытом виде. Если подготовка материалов задолго неизбежна, их необходимо защитить стерильной крышкой.
Все многоразовое оборудование (перевязочные тележки, подносы, инструменты и т. п.) должно быть таким, чтобы его было легко чистить, дезинфицировать или стерилизовать. Кроме того, для немедленной дезинфекции использованных инструментов и для удаления отработанных перевязочных материалов необходимо подготовить контейнер для дезинфекции (ящик для возврата) и контейнер для отходов. Надо иметь в виду, что загрязненные повязки могут быть очень большими по объему, что следует учитывать при выборе размера контейнера для отходов. Если в палате надо выполнить несколько смен повязок, они выполняются в последовательности асептические - септические.

Практическое проведение смены повязки

Защитные мероприятия, выполняемые при смене повязки

В соответствии с инструкциями по гигиене гигиеническая дезинфекция рук должна проводиться еще до подготовки материалов. 3-5 мл дезинфицирующего средства для рук (из дозатора или отдельной бутылочки) основательно втирают в кожу рук не менее 30 секунд.
Поверх чистой защитной одежды надевают свежий (одноразовый) фартук. Защитная маска для рта и носа необходима при обработке ран большой площади (например ожогов). Закрытие волос целесообразно при обработке обширных ран, ран с большой опасностью инфицирования или уже инфицированных ран.
При смене повязок у пациентов со СПИДом или гепатитом, а также у пациентов с резистентными к терапии штаммами стафилококков делающий перевязку должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос.

Подготовка пациента

Пациенту нужно сообщить о предстоящей смене повязки и обработке раны. Для обезболивания процедуры необходимо за 30 минут до смены повязки дать обезболивающее средство.
Пациента надо удобно расположить, а область раны должна быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения. В некоторых случаях с помощью установки ширмы надо защитить пациента от взглядов других пациентов.
Во время смены повязки в комнату не должны входить другие лица, чтобы не было воздушных потоков, разносящих микроорганизмы. По этой же причине следует избегать сквозняков. В зоне смены повязок не должно быть срезанных цветов или других очевидных резервуаров микроорганизмов.
Если надо провести промывание раны или ее полноценную очистку, необходимо защитить кровать от загрязнения с помощью одноразовых пеленок.

Снятие повязки

Надеть не стерильные одноразовые перчатки, удалить фиксацию повязки и выбросить ее. С помощью стерильного пинцета осторожно снять раневую повязку. Если раневая повязка не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают раствором Рингера до тех пор, пока она не отклеится. Раневую повязку осматривают, отмечая наличие гноя, и выбрасывают в контейнер. Использованные пинцеты помещают в наполненный дезинфицирующим раствором контейнер. Затем следует смена перчаток - необходимо надеть стерильные одноразовые перчатки.

Осмотр раны

Даже опытному специалисту не всегда просто правильно оценить состояние раны. Правильная оценка необходима для выбора дальнейшей местной терапии.

Следует оценить:

Завершающие записи о состоянии раны делаются только после окончания смены повязки.

Очистка раны и окружающих тканей

При асептических ранах, заживающих первичным натяжением, достаточно простой очистки стерильным тампоном или стерильным держателем с ваткой в направлении от середины к краям. Дезинфекции окружающих тканей, как правило, не требуется. При септических, инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Как правило, при ранах, заживающих вторичным натяжением, необходима глубокая очистка раны.


Удаление некрозов и налетов лучше всего производить скальпелем, чтобы предотвратить раздавливание тканей.

Наложения и некротические ткани можно удалить механически, с помощью скальпеля, ножниц или кюретки. Из этих трех инструментов предпочтение следует отдать скальпелю, так как удаление тупыми ножницами или тупой кюреткой влечет за собой риск раздавливания тканей и повторной травматизации.
Механическое удаление может быть облегчено предварительным размягчением наложений гидроактивными раневыми повязками. При хирургической обработке раны должно быть обеспечено адекватное обезболивание. Глубокая хирургическая обработка должна производиться в операционной.
Дезинфекцию раневой поверхности целесообразно проводить только при наличии объективных показаний и по возможности быстро и с помощью препарата, который обладает высокой эффективностью, но слабым цитотоксическим действием и не вызывает болей.

При необходимости очистки асептические раны, заживающие первичным натяжением, очищаются в направлении изнутри наружу (слева),
а септические, инфицированные раны - снаружи внутрь (справа).

Достаточно эффективны для очистки раны промывания раствором Рингера. Жидкость для промывания в стерильных условиях набирается в шприц (в зависимости от глубины и состояния раны от 10 до 20 мл), рана промывается из шприца при легком давлении. При глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого зонда или через короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке. После промывания окружающие ткани тщательно высушиваются с помощью стерильных салфеток.
В случае необходимости надо во время хирургической обработки раны сменить перчатки, чтобы не внести дополнительной инфекции.
Окружающие ткани раны, особенно при хронических ранах, часто подвергаются экзематозным изменениям. Их лечение производится согласно принципам терапии экземы: инфицированные экземы можно обрабатывать подходящими антисептическими растворами. Внимание: антисептики не должны попадать в рану. Под острые или хронические экземы требуют дифференцированного подхода к лечению, могут использоваться мазевые основы, не вызывающие аллергии.
Если после такой обработки накладываются самоклеящиеся раневые повязки, то следует выбирать повязки соответствующего размера, чтобы они могли закрепляться на необработанной коже.

Уход за грануляционной тканью и краями раны

Наличие и состояние грануляционной ткани является важным показателем качества репаративных процессов при вторичном заживлении раны. Грануляционная ткань чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы.
Свежая красная грануляция не требует очистки, промывки и применения мазей. Необходимо поддержание раны в покое с помощью атравматических, т. е. неприклеивающихся раневых повязок, а также постоянное поддержание влажности грануляционной поверхности для предотвращения ее высыхания. Для этих целей могут использоваться "Гидросорб" или "Гидроколл", которые гарантируют поддержание влажности раны без больших затрат времени и атравматическую смену повязок.

Наилучшим образом способствует образованию хорошо сформированной свежей красной грануляционной ткани ее постоянное поддержание во влажном состоянии и защита от травматизации при смене повязок.

При грязной вялой грануляции необходимо проверить производившиеся до этого лечебные мероприятия. Возможными причинами нарушений в формировании грануляционной ткани могут быть, например, недостаточное кровоснабжение раневой области, усиление давления на рану или неаккуратная очистка раны.
Чрезмерная грануляция обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис). Часто наблюдается ситуация, при которой часть раны уже содержит грануляционную ткань, в то время как другие части еще находятся в стадии очистки. При необходимой в некоторых случаях дезинфекции раны, а также при механической очистке в местах, граничащих с грануляционной тканью, необходимо соблюдать особую осторожность.
Часто, особенно при хронических ранах с продолжительным процессом заживления, края раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь. Поскольку в этом случае от края раны уже не может идти никакой дальнейшей эпителизации, показано проведение хирургической обработки краев раны.
Чувствительные области кожи в непосредственной близости от раны при необходимости можно обрабатывать жирным кремом или водно-масляной эмульсией. Однако используемые препараты не должны содержать консервирующих или ароматических веществ. Кроме того, для защиты и ухода за краями раны и окружающими тканями хорошо подходят мазевые повязки, как, например, "Атрауман". Как уже указывалось выше, участки кожи с экзематозными изменениями обрабатываются согласно принципам терапии экземы.

Обработка эпителизирующихся раневых поверхностей

Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном состоянии и защиты от травматизации при смене повязок. Небольшие эпителизирующиеся раневые поверхности при этом хорошо лечить "Компригелем". Для обширных раневых поверхностей, и прежде всего для хронических ран, хорошо подходит "Гидросорб", потому что он подводит к эпителиальным клеткам больше влаги.
Если спонтанной эпителизации не возникает или процесс останавливается, что нередко имеет место при хронических ранах, следует использовать методы пластической хирургии (например, пересадки кожи) для закрытия ран.

Аппликация новой раневой повязки

После проведения необходимых мер по обработке раны стерильным пинцетом накладывается новая раневая повязка, причем ее действие должно соответствовать текущему состоянию раны. Кроме того, надо обеспечить, чтобы выбранная раневая повязка оптимально подходила к поверхности раны. Дело в том, что раневой секрет может впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Поэтому глубокие и растрескавшиеся раны надо тщательно тампонировать подходящими повязками, например "Сорбалгоном".
Важно не применять усилий для тампонады раны. Из-за сдавливания может нарушиться микроциркуляция на поверхности раны, и в частности в грануляционной ткани. В результате сжатия появляются беловатые, грязные налеты и повторные некрозы. Если слишком жесткая тампонада продолжается, то процесс может дойти до сепсиса. Кроме того, тампоны должны удаляться безболезненно и без травматизации эпитэлия, так, как это делает "Сорбалгон".

Чтобы удалить раневой секрет, раневая повязка должна оптимально прилегать к дну раны.
Примерами подходящих повязок являются "ТендерВет" (вверху) для обработки плоских ран
или "Сорбалгон" (внизу) для тампонирования глубоких ран.

Фиксация раневой повязки

При ранах, заживающих первичным натяжением, или небольших ранах, заживающих вторичным натяжением, как правило, достаточна фиксация раневой повязки с помощью фиксирующих пластырей.
При крупных ранениях для предотвращения соскальзывания раневых повязок целесообразна фиксация по всей поверхности с помощью фиксирующих нетканых материалов или фиксирующих повязок. Ненадежно фиксированные повязки при движении могут вызвать раздражение раны и нарушить или замедлить ее заживление.
Следует препятствовать возникновению отеков краев раны с помощью равномерного давления на раневую область. Равномерное давление создается путем несколько более тугого наматывания эластичных фиксирующих бинтов или бинтов "Идеал". Специально для разгрузки ран после операций на грудной клетке или брюшной полости, чтобы не нарушить акта дыхательных движений, выпускаются также эластичные поддерживающие бинты.
Кроме того, фиксирующая повязка служит для того, чтобы защищать рану от попадания грязи и микроорганизмов и предохранять ее от давления и ударов. Кроме того, она производит и психологический эффект. Являясь видимым завершением обработки раны, она расценивается пациентом как профессиональная медицинская операция и, таким образом, создает у него чувство, что его качественно лечат и обслуживают.

Заключительные работы

После смены повязки пациент снова переводится в удобное для него или требуемое для лечения лежачее положение.
Использованные материалы согласно гигиеническому режиму готовятся к окончательному устранению или повторному использованию. В заключение проводится гигиеническая дезинфекция рук.

Частота смены повязок

Для беспрепятственного течения заживления важна не только атравматичность смены повязки, но и выбор правильного момента смены. При этом частота смены повязок зависит от состояния раны и специфических свойств раневой повязки. Во всяком случае следует избегать частой смены повязок без необходимости, так как каждая смена повязки нарушает покой раны.

В принципе повязку надо проконтролировать и при необходимости немедленно снять в следующих случаях:

В асептической ране, заживающей первичным натяжением, например операционной ране, повязка в норме остается до снятия швов. Если, однако, в первые часы после операции повязка пропиталась кровью, ее следует заменить.

 

Квадратная повязка с фиксирующим пластырем "Омнипласт", который за счет клея обеспечивает надежную фиксацию (слева).
Для пациентов с гиперчувствительной кожей хорошо подходит гипоаллергенный фиксирующий пластырь "Омнипор" из нетканого материала с очень высокой проницаемостью для воздуха и влаги (справа).
Фиксирующий нетканый материал "Омнификс эластик" прост в обращении и за счет эластичности материала-носителя надежно и без складок закрепляется на суставах.


Когезивно-эластичныи фиксирующий бинт "Пеха-хафт" держится без фиксации на концах и особенно экономичен в употреблении (слева).
Простая фиксация через сустав обеспечивается эластичным бинтом, в данном случае используется "Пехаласт" (справа).
Высокоэластичную сетчатую повязку "Штюльпа фикс" достаточно просто приподнять, чтобы сменить под ней раневую повязку (слева).
Трубчатая повязка "Штюльпа" особенно хорошо подходит для особых случаев фиксации, например как повязка для пальца (справа).

Напротив, труднее оценить необходимую частоту смен повязок при ранах, заживающих вторичным натяжением, В фазу очистки в зависимости от количества выделяющегося экссудата, а также при наличии инфекции может требоваться одна-две смены повязки в день.
Если рана чистая, свободная от инфекций и в ней видна светло-красная грануляционная ткань, частоту смены повязок можно уменьшить. При использовании гидроактивных повязок, таких как "Гидросорб" или "Гидроколл", они могут оставаться на ране несколько дней. Определить, что их поглотительная способность исчерпана и настало время менять повязку, можно по образованию пузыря в случае "Гидроколла" и по слегка молочно-мутному виду геля в случае "Гидросорба". Кроме того, благодаря своей прозрачности "Гидросорб" позволяет без труда наблюдать за раной и дает врачу уверенность в том, что в случае возникновения осложнений они будут немедленно обнаружены.
При эпителизации физиологическая секреция раны сокращается, в связи с чем интервалы между сменами повязок могут еще больше увеличиваться. Если не возникает нарушений процесса заживления, "Гидроколл" и "Гидросорб" могут оставаться на ране до семи дней.

Документация смены повязок и обработки раны

Документация необходима по трем причинам: она позволяет надежно оценить прогресс или нарушения в заживлении с тем, чтобы при необходимости можно было бы принять обоснованное решение в изменении тактики лечения.
Документация обеспечивает информационный обмен между врачами и обслуживающим персоналом.
Документальное подтверждение соответствующего текущим стандартам врачебного обслуживания и ухода является само собой разумеющейся обязанностью, так что письменная документация для правового и юридического обеспечения медицинской деятельности и ухода за больными стала обязательной.
Устная передача сообщений, например при переводе в другое отделение, не может служить убедительным доказательством того, что было обеспечено надлежащее качество лечения и ухода.