Методическое руководство по лечению ран
Раны и виды ран
Механические раны возникают в результате самых различных физических воздействий (операционные раны, раны военного времени и т. д.).
Вид травматизирующего воздействия и масштаб повреждения определяют дальнейшую классификацию с точки зрения прогноза и лечения. В частности, механизм возникновения раны позволяет сразу заключить, следует ли классифицировать эту рану как чистую или загрязненную и/или первично инфицированную. Такое заключение имеет решающее значение с точки зрения последующего лечения раны.
o механические или травматические раны;
o термические и химические раны;
o трофические язвы кожи.
Механические раны возникают в результате самых различных физических воздействий (операционные раны, раны военного времени и т. д.).
Вид травматизирующего воздействия и масштаб повреждения определяют дальнейшую классификацию с точки зрения прогноза и лечения. В частности, механизм возникновения раны позволяет сразу заключить, следует ли классифицировать эту рану как чистую или загрязненную и/или первично инфицированную. Такое заключение имеет решающее значение с точки зрения последующего лечения раны.
 |
1) Ссадина или поверхностная (эпителиальная) рана. 2) Место взятия расщепленного трансплатата кожи, которое следует рассматривать как поверхностную рану. 3) Резаная рана, нанесенная во время операции. 4) Осложненная рана, перелом со значительным повреждением мягких тканей. |
|---|
Закрытые раны характеризуются повреждениями лежащих под кожей тканевых и костных структур, кровеносных сосудов и нервов при отсутствии разрыва кожи. Примерами закрытых ран являются закрытые черепно-мозговые травмы с сотрясением мозга, закрытые переломы, растяжения и вывихи.
Видимыми проявлениями травм являются прежде всего отек мягких тканей, гематомы в месте повреждения и сильные боли.
Поверхностные или эпителиальные раны всегда захватывают только лишенный сосудов эпидермис.
Поскольку эпидермис способен к регенерации, эти раны заживают без рубцов. Позднее поверхность кожи в этом месте не отличается от своего первоначального вида. К эпителиальным ранам относятся ссадины. Места взятия расщепленных трансплантатов кожи для пересадки или места взятия трансплантатов по Ревердену тоже следует рассматривать как поверхностные раны.
Проникающие раны возникают тогда, когда разрыв кожи захватывает и эпидермис и дерму, а иногда и подкожную клетчатку. Примерами таких ран являются резаные и колотые раны, рваные раны, раны с размозженными тканями, раны от укусов и огнестрельные раны.
В зависимости от причины возникновения раны сильно отличаются по своему состоянию и тенденции к заживлению.
Осложненные раны, т. е. обширные травмы мягких тканей, открытые переломы, тяжелые размозжения с отслоением тканей, ампутации и травмы с вырыванием тканей могут быть результатом воздействия мощных ударов проникающими или тупыми предметами, а также термических или термомеханических повреждений. Кроме того, в случае таких осложненных ран остро возникает проблема дальнейших вторичных повреждений. Например, после повреждения сосудов могут возникать ишемия, феномены вторичных кровотечений. Вторичные повреждения могут также возникать в результате инфекции или неадекватного лечения.
Термические и химические раны возникают в результате воздействия тепла и холода, повреждающего ткани излучения, действия кислот или щелочей. В зависимости от длительности и интенсивности воздействия различных сред, а также величины температуры при этих ранах возникают различные разрушения тканей. Классификация степеней ожога или обморожения по трем или четырем степеням тяжести служит основой для выработки прогноза и планирования терапии.
К четырем степеням ожога относятся:
o степень I, повреждение верхнего слоя эпидермиса (Stratum corneum), которое проявляется в виде эритемы;
o степень IIа, разрушение эпидермиса до базального слоя с образованием пузырей;
o степень lib, глубокий ожог дермы, который захватывает эпидермис и дерму почти на всю глубину;
o степень III, некроз с полным необратимым разрушением эпидермиса, дермы и часто частично подкожной клетчатки (ожог на всю глубину);
o степень IV, некроз, который захватывает мышцы, сухожилия и в некоторых случаях кости.
 |
Правило Нейнера для оценки поверхности ожога (по Уоллесу). |
|---|
Классификация основывается только на глубине повреждения. Его пространственная протяженность, которая с точки зрения прогноза представляет собой не менее важный критерий, чем глубина поражения, обычно оценивается в процентах.
Обморожения тоже подразделяются на четыре степени тяжести в зависимости от степени разрушения мягких тканей:
степень I = эритема;
степень II = образование пузырей;
степень III = некроз
степень IV = образование тромбов и закупорка сосудов.
Поражения кислотами или щелочами в соответствии с характером повреждений классифицируются так же, как раны от ожогов ("химический ожог"). После нейтрализации вызвавшей их кислоты или щелочи они расцениваются и обрабатываются также, как ожоговые раны.
 |
1) Сложный открытый перелом голени с тяжелым повреждением мягких тканей после транспортной аварии 2) Рана с обширным разрушением тканей. 3) Ожог третьей степени с некрозом эпидермиса, дермы и части подкожной клетчатки. 4) Пролежень пятки с закрытым очаговым некрозом. 5) Ulcus cruris venosum. 6) Ulcus cruris, обусловленный базалиомой. |
|---|
В отличие от острых ран они обычно возникают не из-за травматических воздействий извне, а из-за локальных нарушений питания кожи, вызванных сосудистыми расстройствами венозной, артериальной природы, или воздействием длительного локального давления
Язва может возникнуть и как симптоматическое проявление системного заболевания, например в результате опухолей, инфекционных заболеваний кожи или заболеваний крови. В зависимости от тяжести трофического расстройства повреждение может затронуть все слои кожи и даже дойти в глубину до костей.
Эти раны требуют для своего заживления обычно больше 8 недель и поетому по определению считаются хроническими ранами. В рамках этой классификации хронические раны описаны далее.
