Методическое руководство по лечению ран

 

Принципы лечения острых ран

Цель любого лечения раны состоит в том, чтобы поддержать организм в его стремлении как можно раньше осуществить функционально полноценную регенерацию или репарацию поврежденной ткани.
Основные мероприятия, направленные на достижение этой цели, состоят в следующем:

Степень и объем различных мероприятий варьируют в зависимости от оценки состояния раны и эффекта, которого нужно достигнуть. Ниже будут коротко изложены принципы и методики лечения при острых травматических ранах. Следует, однако, иметь в виду, что жесткая схема лечения должна изменяться в зависимости от множества факторов, индивидуальных для каждого пациента. Таким образом, в конечном счете решающим для судьбы больного является искусство врача.

Острые раны травматического происхождения

 

Перелом голени

Тяжелая травма пальцев, нанесенная лентой транспортера

В соответствии с видом и обстоятельствами несчастного случая травматические ранения могут очень сильно отличаться по степени повреждений тканей, начиная с резаных ран и кончая сложными дефектами, затрагивающими сухожилия, мышцы, нервы, сосуды, кости и даже внутренние органы.
Всегда, за исключением незначительных ранений, из практических причин различают предварительную и окончательную обработку раны.
Предварительная обработка раны включает:

Тем не менее, при тяжелых ранениях с явлениями шока немедленное начало противошоковой терапии всегда имеет приоритет над предварительной обработкой раны.
Окончательная обработка раны или первичная обработка следует принципам хирургического лечения.
За исключением поверхностных кожных дефектов все другие раны оперативно проверяются в асептических условиях при адекватной анестезии. В очень редких случаях можно удовлетвориться внешним осмотром раны. Для проверки наличия инородных тел в глубине раны, при переломах или подозрении на повреждения нервов, на черепно-мозговую травму и т. п. могут понадобиться рентгенологические или неврологические обследования.
Незамедлительно следующая хирургическая очистка раны служит для того, чтобы сделать рану как можно более свободной от микроорганизмов и хорошо снабжаемой кровью. Ткани с нарушенным кровоснабжением, такие как различимые некрозы или раздавленные мягкие ткани, иссекаются, чтобы получить гладкую, хорошо обозримую рану и чтобы лишить раневые инфекции питательной среды.
Нервные, сухожильные и мышечные структуры следует щадить и сохранять их до последней возможности, поврежденные сосуды нужно немедленно привести в порядок методами сосудистой хирургии.
При глубоких и рваных ранах необходимо особое внимание. Инородные тела, такие как частицы грязи, клочья материи или осколки стекла, плохо обнаруживаются на рентгеновских снимках мягких тканей, однако из-за связанного с ними высокого риска инфекции они не должны оставаться в ране.
Поверхностные эпителиальные раны очищаются путем промывания. Не иссекаются раны пальцев и лица, если только их края не размозжены.
В целом очистка раны эквивалентна довольно сложному хирургическому вмешательству и требует от проводящего ее врача аккуратных действий, базирующихся на солидных знаниях анатомии.
В зависимости от вида и объема очистки раны принимается и решение об ее закрытии.
Первичное закрытие раны с помочью шва, скобок или полос для сшивания раны возможно, если края раны можно совместить без напряжения и есть уверенность, что рана бедна микроорганизмами и не заражена вирулентными бактериями.
Никогда нельзя закрывать рану с натяжением, так как любое насильственное закрытие раны препятствует заживлению из-за ишемизирующих швов и связанных с этим нарушений тканевого кровообращения. В сомнительных случаях рана оставляется открытой, и заживление раны происходит вторичным натяжением.
При стремлении к первичному закрытию раны для обеспечения ее малой обсемененности наряду с квалифицированной очисткой раны должны быть выполнены следующие предпосылки:

Сюда относятся все укусы, в том числе и нанесенные человеком, рваные раны и царапины, нанесенные животными, колотые и стреляные раны, а также раны у лиц, которые находились в контакте с инфекционным материалом, таким как гной, экскременты и т. п. Таким образом, для заключения об опасности инфекции и выбора соответствующей тактики лечения решающее значение имеет знание картины несчастного случая и сопутствующих ему обстоятельств. Недооценка риска первичной инфекции относится к самым распространенным ошибкам, совершаемым при обработке случайных ран.

Обработка травматических ран

При ранах, не подходящих для первичного закрытия, на первый план выходит скорее растянутая во времени первичная обработка. Рана очищается, затем для наблюдения поддерживается открытой несколько дней с помощью стерильных влажных повязок или тампонирования. Если признаков инфекции и не появляется, рана может быть закрыта швом, что обычно происходит между 4-м и 7-м днями. Швы для закрытия раны накладываются обычно уже при первичной обработке.
Существенно больше вариантов ответа на вопрос о закрытии раны существует при ранах, заживающих вторичным натяжением, с их разными по размеру дефектами тканей. Простые кожные дефекты с предлежанием мышц или без их обнажения после оперативной ревизии, адекватной очистки и кондиционирования раны, как правило, удается закрыть вторичным швом с использованием заменителей кожи или других подходящих повязок на рану возможно также закрытие при помощи трансплантации расщепленной кожи. Если имеются сложные дефекты, неизбежна реконструкция мягких тканей с помощью методов пластической хирургии.

Комбинированные травматические раны

При сложных дефектах повреждается несколько функционально важных структур конечности. Эти повреждения могут встречаться в различных сочетаниях. При открытых переломах часто обнаруживаются рваные раны мышц и области ушибов, кроме того, еще повреждения нервов, сухожилий или сосудов. Поврежденные структуры оказываются открытыми, и их нельзя восстановить с помощью простой пересадки кожи. Если первичная обработка была неадекватной, то при таких ранениях в ходе их дальнейшего течения очень быстро возникают дефекты костей и мягких тканей, которые затем ведут к сложной местной патологии совсем другого характера.
Здесь на первом месте определенно должна стоять санация инфекции с помощью надежного закрытия мягких тканей. Реконструкцию поврежденных структур в подобных обстоятельствах целесообразнее производить вторично, поскольку слишком велик риск инфекции в реконструируемых тканях.

Закрытие дефекта с помощью пластической операции.
1) Сложный дефект тыла кисти после аварии на мотоцикле с потерей всех мягких тканей и сухожилия разгибателя среднего пальца.
2) Взятие сухожильно-фасциально-кожного лоскута с тыла стопы.
3) Работа кисти через 8 недель.
4) Донорский участок на стопе.
Травма пальцев.
1) Исходный вид раны -частичная ампутация со второго по пятый палец.
2) Дополнительная ампутация с двумя свободными кожными лоскутами. Из-за усиливающихся некрозов на безымянном пальце оказалась необходимой ревизия.
3) Состояние через 8 недель.
4) Восстановление функций.

Принципы лечения комбинированных ран

В принципе ко всем стадиям повреждения мягких тканей применимы одни и те же терапевтические мероприятия. После первой помощи и стабилизации жизненных параметров производится оценка состояния пациента. При первичной оперативной ревизии фиксируют переломы, производится хирургическая обработка раны и, насколько возможно, реконструируются все разрушенные ткани. Если во время первичной обработки удается провести окончательную очистку раны, можно также провести первичное окончательное закрытие раны. Если имеются сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, следует планировать окончательное закрытие после плановой "второй ревизии" через 5-7 дней.
Главнейший принцип терапии должен состоять в том, что пациенту должно предлагаться "оптимальное" решение. Это означает, что научно обоснованный метод реконструкции мягких тканей должен вырабатываться с учетом размера и характера дефекта, местной ситуации, общего состояния пациента. Окончательная обработка раны должна осуществляться как можно скорее. При комплексных повреждениях, при невозможности реконструкции в один этап, должна быть сохранена возможность реконструктивного вмешательства.

Термические раны / ожоги

В зависимости от интенсивности и вида действия на кожу термического агента возникают ожоговые раны различной степени тяжести. Их проявления варьируют от поверхностного покраснения до полного некроза кожи. При этом тяжелые ожоговые раны большой площади относятся к самым опасным ранениям
Первичная хирургическая обработка пациентов с тяжелыми ожогами производится в операционной. После оценки общего состояния пациента, особенно с точки зрения обстоятельств несчастного случая и возможности дополнительных травм, быстро начинают проводить все необходимые мероприятия для поддержания и стабилизации жизненных параметров пациента.
В рамках первичной обработки Ожоговых ран прежде всего берутся мазки для микробиологического исследования. Затем проводят туалет всей поверхности тела с неоднократной, основательной дезинфекцией ожоговых ран. При этом можно оценить масштаб и прежде всего глубину ожоговых поражений.

Для установления прогноза и выбора терапии ожоги по тяжести делятся на четыре степени, причем степень II дополнительно подразделяется на степени IIa и IIb. Классификация основывается на глубине поражения, т е. на том, какие части кожи обожжены.

При циркулярных ожогах третьей степени вокруг шеи, туловища и конечностей в области ожогового струпа необходимо произвести разрезы. В противном случае загрязненная некротизированная кожа в сочетании с отеком, при асфиксии ожоговой болезни, могут вызвать явления удушья или нарушений кровообращения, а также сдавливание нейрососудистых пучков.

Циркулярный ожог третьей степени туловища с разрезами,
облегчающими дыхание, которое в противном случае могло
быть нарушено из-за стянутой некротизированной кожи
в сочетании с развившимся отеком.

Все ожоговые раны очищаются от волос и после обработки местными антисептиками закрываются соответствующими повязками. Обычно на рану наносятся антимикробные кремы или мази, которые закрываются неприклеивающимися мазевыми повязками, служащими непосредственными покрытиями раны, и слоем марлевого компресса для впитывания секрета.
Такая "закрытая терапия" обеспечивает хорошую защиту от инфекции и предотвращает высыхание раны. При этом уменьшается также опасность вторичных некрозов, которые могли бы привести к углублению ожоговой раны. При малых и поверхностных ожоговых ранах первая обработка одновременно является и окончательной. При тяжелых ожоговых ранениях после первичной обработки пациент переводится в палату интенсивной терапии для лечения ожогового шока и ожоговой болезни
Мероприятия по местной обработке раны состоят в борьбе с раневой инфекцией, а также в консервативном или хирургическом лечении в целях как можно более быстрого восстановления барьера против проникновения микроорганизмов и потери белков плазмы.

Ожог степени IIb:
глубокий ожог эпидермиса и почти всей дермы вместе с кожными придатками,
дно раны красное, в наиболее глубоко обожженных частях кожи - беловатое.
Существует опасность углубления ожоговой раны с ее переходом в третью степень.

Раневая инфекция является самым тяжелым осложнением и считается причиной более чем половины всех смертельных исходов среди обожженных. В зависимости от масштаба повреждения лечение раны производится консервативно или хирургически путем некректомии и замены кожи дермоэпидермальными аутотрансплантатами или путем временного покрытия раны аллотрансплантатами, ксенотрансплантатами или синтетическими заменителями кожи.

Лечение ожоговых ран:

Консервативная терапия при ожогах второй степени

Глубокие ожоги второй степени иногда еще можно лечить консервативно, хотя это зависит от клинической картины. Лечение заключается в наложении антимикробных кремов, а также в наложении соответствующих повязок, которые должны создавать условия для кондиционирования ожоговых ран.
Смену повязок необходимо проводить один или два раза в день.
Местные антибактериальные средства применяются для предупреждения раневого сепсиса, но не рекомендуется употреблять их слишком интенсивно или в больших дозах.
Классической повязкой считается уже упомянутая выше комбинация мазевых основ с марлевыми компрессами. Раневые повязки типа гидрогелей пригодны прежде всего для пациентов с небольшими ожоговыми ранами, которые можно лечить амбулаторно. Их можно менять реже, чем классические повязки с мазевыми компрессами; при этом они обеспечивают надежную защиту от инфекции благодаря непроницаемой поверхности

Степень III.
Некроз эпидермиса, дермы и части подкожной клетчатки (вверху): кожа коричневатая, черная, нечувствительная к боли, волосы и ногти выпадают.
Фасциальная некректомия (внизу) с радикальным удалением разрушенной кожи и подкожной жировой ткани до здоровой фасции.

Хирургическое лечение ожогов третьей степени

Если кожа полностью повреждена, следует проводить операцию аутодермопластики.
Некректомия может осуществляться двумя способами.
Тангенциальная некректомия представляет собой снятие поверхности кожи с помощью дерматома слой за слоем, пока не откроется здоровая кровоточащая раневая поверхность. Недостатком этого метода является наличие трудно контролируемого капиллярного кровотечения.
Фасциальная некректомия показана при глубоких ожоговых ранах и состоит в радикальном удалении кожи и подкожной жировой ткани до здоровых фасций. При этом легче контролировать кровотечение, хорошо приживается трансплантат, однако косметические результаты нельзя считать оптимальными.
Менее известна некректомия с помощью 40%-го раствора бензойной кислоты на белом вазелине (раньше для этой цели использовалась салициловая кислота), используемая для бескровного удаления некрозов, например у старых пациентов, при локализации ожоговых ран на тыле кисти.
Временное закрытие ожоговых ран.
После некректомии на поверхность раны обычно сразу производится трансплантация.
В тех случаях, когда рана не пригодна для трансплантации или из-за обширности повреждений отсутствует достаточное количество кожного материала, рану необходимо временно закрыть. Для этого используются биологические материалы для покрытия ран, причем лучше всего подходит аллотрансплантат человеческой кожи. При этом речь может идти либо о свежей коже, либо о консервированном трупном материале.Наряду с их мощным стимулирующим действием на заживление раны аллотрансплантаты тормозят выделение и потерю белка, уменьшают боли и число микроорганизмов.
К другим биологическим покрытиям для ран относятся человеческая амниотическая оболочка, или ксенотрансплантат из кожи свиньи.
Аллотрансплантаты можно оставлять на ране до 14 дней, а ксенотрансплантаты необходимо удалить через 3-4 дня.
Кроме того, для временного покрытия часто используются синтетические материалы, например "Сюспур-дерм", так что использование алло-или ксенотрансплантатов ограничиваются случаями самых тяжелых ожогов.
Методы аутотрансплантации
Для аутотрансплантации прежде всего с помощью специального ножа или дерматома берется расщепленная кожа. При достаточных площадях для взятия донорской кожи эта кожа может использоваться для пересадки. Обычно кожный трансплантат, чтобы увеличить площадь его пересадки, получают с помощью перфоратора в виде сетчатого трансплантата. Из эстетических, а также функциональных соображений применение сетчатых трансплантатов на лице, шее и кистях рук противопоказано.
Сетчатый трансплантат укладывается на хорошо подготовленную рану, фиксируется швами и скобками и покрывается неприклеивающейся и хорошо впитывающей повязкой. Повязка меняется раз в несколько дней, примерно каждые 2-5 дней в зависимости от интенсивности секреции. В данном случае хороша повязка из "Бранолинда" или "Грассолинда".

Аутотрансплантация с помощью лоскута расщепленной кожи.
Взятие кожи с неповрежденного места (слева).
Покрытие подготовленной раневой поверхности сетчатым аутотрансплантатом и его фиксация скобками (справа).

При критических ожогах, затрагивающих около 80% поверхности тела, нехватка мест, где можно взять кожу для пересадки, становится проблематичной. Решение этой проблемы мог бы принести метод культивации кератиноцитов in vitro, с помощью которого из 2-4 см2 кожи обожженного можно вырастить до 1-2 м2 аутологичного эпителия. Для этого из кусочка кожи пациента с помощью определенных методов выделяются кератиноциты, и в питательной среде наращивается клеточная масса для трансплантации. Хотя этот метод уже клинически используется, он еще сопряжен со многими проблемами, главной из которых остается малый процент приживлений культивированных эпидермальных аутотрансплантатов.

Операционные раны

Закрытые с помощью шва разрезы при отсутствии раневой инфекции имеют все предпосылки для быстрого заживления первичным натяжением.

Операционные раны обычно не связаны со сколько-нибудь заметной потерей тканей и, таким образом, имеют все предпосылки для заживления первичным натяжением при условии отсутствия раневой инфекции. В связи с особенностями операции, чтобы предотвратить возникновение сером и гематом, для отвода раневого отделяемого и крови ставят дренажи
Операционные раны покрываются сухой, хорошо впитывающей и воздухопроницаемой повязкой, задача которой состоит в том, чтобы впитывать кровянистые выделения и защищать рану от вторичных инфекций и механических раздражений. Повязка обычно остается до снятия швов. Однако если в первые часы после операции повязка пропитывается кровью, ее необходимо сменить.

Эпителиальные раны

Эпителиальные раны, которые затрагивают только эпидермис, заживают без рубцов.

Эпителиальные или поверхностные раны всегда затрагивают только эпидермис. Они спонтанно реэпителизируются и заживают без рубцов. Однако из-за нарушения целостности тончайших капилляров, расположенных непосредственно под базальным слоем, поверхностные раны могут сильно кровоточить и выделять жидкость, а также склонны к склеиванию повязками. Кроме того, эти раны часто довольно болезненны, что связано с обнажением большого числа нервных окончаний.
Эпителиальные раны возникают при случайных ссадинах кожи или в результате взятия трансплантатов расщепленной кожи из донорских участков.
Ссадины механически очищаются, при необходимости требуется остановка капиллярного кровотечения с помощью влажных повязок. После этого накладывается повязка, которая служит защитой от инфекции, кроме того, при правильном выборе повязки она может также способствовать процессу эпителизации. Для этого повязка должна поддерживать рану влажной и мягкой,не должна ни высыхать, ни приклеиваться. Результатом высыхания является образование струпа, замедляющего заживление. Если повязка приклеивается, при смене повязки вместе с ней отрываются вновь образовавшиеся эпителиальные клетки; смена повязки вызывает боль.
Компрессами, подходящими для обработки эпителиальных ран, являются повязки с мазью, например "Грассолинд" и "Атрауман", или всасывающие компрессы с не приклеивающимся гелевым покрытием, например "Компригель".
Донорские участки и раны по существу представляют собой глубокие ссадины и обрабатываются аналогично. После взятия кожи еще в операционной производятся адекватные меры по остановке кровотечения и обработка раны наложением влажной повязки. При этом наряду с мазевыми повязками хорошо зарекомендовали себя гидроколлоиды, и прежде всего гидрогели, например "Гидросорб".

Влажная обработка раны имеет решающее значение для косметического эффекта заживления эпителиальных ран.
1) Первично асептическая рана после взятия расщепленной кожи на голени.
2) Наложение препарата "Гидросорб плюс" на место взятия трансплантата.
3) На 5-й день повторная эпителизация полностью завершена.
4) Состояние спустя 5 месяцев после начала лечения - место взятия трансплантата подверглось почти идеальной регенерации.